讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)“敢進(jìn)”，讓參保群眾“敢用”，讓創(chuàng)新醫(yī)藥“敢研”，讓資本市場(chǎng)“敢投”……在國(guó)家倡導(dǎo)建立多層次醫(yī)療保障體系的大背景下，構(gòu)建基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械的多元支付機(jī)制，有助于讓創(chuàng)新藥械更可及，同時(shí)推動(dòng)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。專家認(rèn)為，未來藥險(xiǎn)融合發(fā)展還需多方共同努力，充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實(shí)現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈的價(jià)值共創(chuàng)。

　　藍(lán)海市場(chǎng)：多方共擔(dān)、多元支付待提升

　　近年來，如何建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的體制一直是國(guó)家重點(diǎn)關(guān)注的問題。

　　“完善多元支付體系，商業(yè)健康險(xiǎn)不可或缺?！比珖?guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔認(rèn)為，要達(dá)到充分發(fā)揮多元支付的積極作用，需要解決三大問題。一是商業(yè)健康險(xiǎn)缺乏數(shù)據(jù)獲取，無法精算定價(jià)與提供精準(zhǔn)保障；二是商業(yè)健康險(xiǎn)定位不清晰、產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重；三是商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥保障供給有待提升。

　　以銀發(fā)人群為例。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2023年末60歲及以上人口已占全國(guó)人口的21.1%，意味著中國(guó)已經(jīng)邁入中度老齡化社會(huì)，隨著老齡化加深和人們壽命的不斷延長(zhǎng)，老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求也在逐漸增加，引發(fā)全社會(huì)對(duì)銀發(fā)人群健康保障需求的關(guān)注。

　　作為醫(yī)保的重要補(bǔ)充，商業(yè)健康險(xiǎn)亟須承擔(dān)起減輕醫(yī)療支出壓力與養(yǎng)老負(fù)擔(dān)的重任。但當(dāng)前針對(duì)銀發(fā)群體的保險(xiǎn)產(chǎn)品面臨的核心問題之一，是市場(chǎng)上很少有真正針對(duì)老年人身體狀況和風(fēng)險(xiǎn)特征量身定制的產(chǎn)品，導(dǎo)致產(chǎn)品的專屬性不強(qiáng)、有效供給不足。

　　以阿爾茨海默病為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有1000萬阿爾茲海默病患者，預(yù)計(jì)到2050年將超過4000萬。但因?qū)Π柎暮Ｄ〉恼J(rèn)知和重視程度嚴(yán)重不足、醫(yī)療成本高、家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)重，使其成為我國(guó)銀發(fā)人群醫(yī)療健康保障難點(diǎn)之一。目前，多家保險(xiǎn)公司已經(jīng)推出了專屬的保險(xiǎn)產(chǎn)品，將預(yù)防服務(wù)、早期篩查等納入保單權(quán)益，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。然而，對(duì)于新獲批的創(chuàng)新藥物，許多保險(xiǎn)產(chǎn)品存在嚴(yán)重的滯后性，無法及時(shí)覆蓋。

　　日前，鎂信健康與衛(wèi)材中國(guó)進(jìn)行戰(zhàn)略簽約，并推出腦安康記憶守護(hù)計(jì)劃，針對(duì)阿爾茨海默病醫(yī)護(hù)的三大難點(diǎn)，提供針對(duì)性解決方案。提升創(chuàng)新藥物可及性，鎂信健康總裁王潤(rùn)東表示，鎂信健康一直致力于有效連接藥企、商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)提供方等多個(gè)主體，融合產(chǎn)業(yè)資源，提升創(chuàng)新藥物可及性，為患者提供更完善的健康保障。未來希望與藥企、保司、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等各方攜手，將更多創(chuàng)新藥械融入中高端醫(yī)療險(xiǎn)，甚至是百萬醫(yī)療險(xiǎn)中，讓患者獲得更好的醫(yī)療資源，用上更好的藥。

　　多位行業(yè)人士也提到，加強(qiáng)銀發(fā)人群健康保障，特別是在高值創(chuàng)新藥的使用上，商業(yè)保險(xiǎn)可以從費(fèi)用、項(xiàng)目、效率三個(gè)方面對(duì)基本醫(yī)保進(jìn)行補(bǔ)充。同時(shí)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)而言，因銀發(fā)人群是保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的藍(lán)海，囊括更多的高值創(chuàng)新藥也可為商業(yè)保險(xiǎn)用戶提供更具價(jià)值感的服務(wù)，可以增強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，拓寬受眾人群。

　　乘數(shù)效應(yīng)：醫(yī)保商保數(shù)據(jù)融通共享

　　從支付端形成“多方共擔(dān)、多元支付”的機(jī)制，有望為民眾用上“新藥、好藥、特藥”提供有力保障，同時(shí)促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)有效進(jìn)行產(chǎn)品與服務(wù)的創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入“高研發(fā)投入-高市場(chǎng)回報(bào)-高研發(fā)投入”的良性創(chuàng)新循環(huán)。

　　孫潔認(rèn)為，未來多元支付體系的發(fā)展應(yīng)注重兩個(gè)方面：一是基本醫(yī)療保障要發(fā)揮對(duì)罕見病、創(chuàng)新藥械的費(fèi)用減緩功能；二是發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的進(jìn)一步保障作用。而商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展需要政策支持，例如，相關(guān)政策助力打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享，有利于保險(xiǎn)公司打造更精準(zhǔn)、實(shí)用的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　一直以來，由于缺乏相應(yīng)醫(yī)療、醫(yī)保的數(shù)據(jù)作支撐，制約了保險(xiǎn)公司開發(fā)老百姓尤其是特殊病種、特殊人群所需健康產(chǎn)品的開發(fā)能力，導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的服務(wù)與創(chuàng)新陷入惡性循環(huán)。孫潔建議，積極利用人工智能、大數(shù)據(jù)等前沿科技，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的病人和疾病數(shù)據(jù)以及醫(yī)保部門各種疾病的費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)與商業(yè)健康險(xiǎn)公司共享，推動(dòng)保險(xiǎn)公司積極拓展市場(chǎng)，借助數(shù)據(jù)進(jìn)行精算，開發(fā)出更符合大眾需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)。

　　在上海，醫(yī)保商保的數(shù)據(jù)率先實(shí)現(xiàn)了融通共享。今年1月，上海市醫(yī)保局與市數(shù)據(jù)局、上海保交所聯(lián)合正式啟動(dòng)“上海市醫(yī)保大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室（商業(yè)保險(xiǎn)）”，在全國(guó)范圍內(nèi)首次規(guī)范流程、形成機(jī)制，面向商業(yè)保險(xiǎn)開放脫敏后的醫(yī)保數(shù)據(jù)，目前已為多款商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)，進(jìn)行大數(shù)據(jù)測(cè)算。下一步在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，將進(jìn)一步深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，更好發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)要素的乘數(shù)效應(yīng)。

　　上海模式：協(xié)同打造“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

　　一家注冊(cè)在上海的國(guó)際化創(chuàng)新生物制藥公司，他們自主研發(fā)的首款某創(chuàng)新藥物，于去年6月納入上?！皽荼?023版”國(guó)內(nèi)特定高額藥品目錄。目前該產(chǎn)品在上海實(shí)現(xiàn)“零”突破，已在上海8家三級(jí)公立醫(yī)院臨床使用，自2023年8月至2024年1月，該產(chǎn)品已惠及上?；颊呷藬?shù)逾2900人；該公司的另一款創(chuàng)新藥，在上海的三級(jí)公立醫(yī)院臨床應(yīng)用從13家增加至18家，自2023年8月至2024年1月，已惠及上海患者人數(shù)逾2600人，同比增長(zhǎng)46%。

　　據(jù)悉，“滬惠?！北Ｕ县?zé)任中創(chuàng)新特藥種類高達(dá)38種，在上海注冊(cè)、持有、研發(fā)、生產(chǎn)的就達(dá)28種。

　　另一家注冊(cè)在上海的專注于靶向創(chuàng)新藥物研發(fā)的創(chuàng)新醫(yī)藥公司，今年自主研發(fā)的兩款1類新藥成功續(xù)約國(guó)家醫(yī)保目錄，并納入上海市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品目錄。這兩款產(chǎn)品已在多家上海市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入臨床使用，2023年下半年兩款創(chuàng)新藥上海市場(chǎng)銷售金額同比分別增長(zhǎng)36%和105%。

　　這些案例都是上海加強(qiáng)“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”聯(lián)動(dòng)協(xié)同，讓創(chuàng)新藥械入院更加暢通，讓創(chuàng)新藥械更可及的寫照。

　　去年，上海七部門聯(lián)合印發(fā)關(guān)于《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出九大類、28條重點(diǎn)支持措施，建立完善多元支付機(jī)制，推動(dòng)將更多優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。

　　協(xié)同打造“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的發(fā)展格局，上海醫(yī)療保障局局長(zhǎng)夏科家表示，‘28條’希望實(shí)現(xiàn)一個(gè)政策效果，那就是，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)“敢進(jìn)”，讓參保群眾“敢用”，讓創(chuàng)新醫(yī)藥“敢研”。醫(yī)藥研發(fā)需要更大的投入，我們從后端給予企業(yè)信心之后，鼓勵(lì)這些企業(yè)在前端更愿意研發(fā)，讓資本市場(chǎng)“敢投”，這些效果初步在顯現(xiàn)。

　　通過基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制，有力地推動(dòng)了上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。數(shù)據(jù)顯示，2023年上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)國(guó)談創(chuàng)新藥金額108億元，同比增長(zhǎng)73.1%；2023年，上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)規(guī)模9337.32億元，可比增長(zhǎng)4.9%；今年1月，上海90%的三級(jí)醫(yī)院和72%的二級(jí)醫(yī)院采購(gòu)了創(chuàng)新藥，83%的三級(jí)醫(yī)院和45%的二級(jí)醫(yī)院采購(gòu)了創(chuàng)新醫(yī)療器械，效果初步顯現(xiàn)。（記者 王淑娟 上海報(bào)道）